各市卫生健康委，委属（管）各医疗机构，山东大学各医院：

　　为进一步规范省级医疗质量控制中心建设与管理，完善全省医疗质量管理与控制体系，提升医疗质量安全管理水平，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理规定》等法律法规及有关规定，结合全省医疗质量管理工作实际，省卫生健康委组织制定了《山东省省级医疗质量控制中心管理办法（2025年版）》，现印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

　　 

　　 

　　 

　　山东省卫生健康委员会

　　                                 2025年2月28日

　　（信息公开形式：主动公开）

　　 

　　 

　　

　　山东省省级医疗质量控制中心管理办法

　　（2025年版）

　　 

　　第一章  总  则

　　第一条  为规范省级医疗质量控制中心（以下简称省级质控中心）建设管理，不断完善全省医疗质量管理与控制体系，提升医疗质量安全管理水平，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《医疗质量控制中心管理规定》等法律法规及有关规定，结合全省医疗质量管理工作实际，制定本办法。

　　第二条  本办法所称省级质控中心，是指由省级卫生健康行政部门组建、委托或者指定，针对特定专业领域和工作方向，协助开展医疗质量管理与控制工作的组织。按照专业领域和工作方向，省级质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心、管理类质控中心和中医类质控中心等。

　　省级质控中心主要通过挂靠医疗卫生机构设立，必要情况下可以委托有关行业组织承担。

　　第三条  本办法所称医疗质量控制工作（以下简称质控工作），是指省级质控中心使用专业手段，通过监测、分析、评估、预警和反馈等方式，对医疗服务开展动态管理，解决特定专业问题，持续改进医疗质量的过程。

　　第四条  本办法所称省级质控中心平台（以下简称省级质控平台）指省级卫生健康行政部门统一建设的信息平台，用于医疗质量相关数据的上报、分析、管理等质控工作。

　　第五条  省级卫生健康行政部门负责各专业省级质控中心的规划、设置、考核和管理（包括省级质控平台管理），负责全省医疗质量管理与控制工作。

　　省级卫生健康行政部门成立“山东省医疗质量控制中心管理办公室”（以下简称省质控办公室），设在相关业务主管处室，根据工作职能负责相关专业省级质控中心的综合管理工作。省质控办公室日常工作可由省级卫生健康行政部门指定的有关单位负责。

　　第二章  遴选设置

　　第六条  省级卫生健康行政部门根据国家级医疗质量控制中心（以下简称国家级质控中心）设立情况和全省医疗质量管理工作需要，设置相应省级质控中心。原则上同一专业领域和工作方向只设一个质控中心。

　　第七条  省级质控中心遴选设置按照以下流程进行：

　　（一）省级卫生健康行政部门根据工作需要提出设置规划，明确专业领域和工作方向，并提出承担相关专业质控中心工作单位所需的条件。

　　（二）拟承担相关专业省级质控中心工作的单位应当首先向所在市级卫生健康行政部门提出申请，市级卫生健康行政部门对本辖区申请单位进行初步遴选后，向省级卫生健康行政部门推荐不超过1家备选单位。

　　省属医疗卫生机构和省级行业组织可直接向省级卫生健康行政部门提出申请。

　　（三）省级卫生健康行政部门组织对申报材料进行审核，安排符合申报条件的医疗卫生机构遴选答辩，并根据遴选答辩结果，确定承担质控中心工作的单位（以下简称省级质控中心挂靠单位）。

　　（四）首次成立或更换挂靠单位的省级质控中心设1年筹建期，筹建期满验收合格后正式确定。

　　第八条  省级质控中心挂靠单位应当具备以下条件：

　　（一）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专（兼）职人员，并保障开展质控工作所需的经费。

　　（二）申请临床专业质控中心的原则上应当为三级甲等医院，具备完善的医疗质量管理与控制体系和良好的医疗质量管理成效。

　　（三）所申请的专业综合实力较强，在全国或全省具有明显优势和影响力，学科带头人在全国或全省内有较高学术地位和威望。

　　（四）3年内未发生严重违法和重大医疗质量安全事件。

　　（五）能够承担省级卫生健康行政部门交办的质控工作任务。

　　第九条  申请作为质控中心挂靠单位的机构或组织应当向省级卫生健康行政部门提交申请报告，主要包括以下内容：

　　（一）本单位基本情况。

　　（二）本单位在医疗质量安全管理领域开展的工作和取得的成效。

　　（三）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件。

　　（四）拟推荐作为质控中心负责人的资质条件，拟为质控中心准备的专（兼）职人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况。

　　（五）拟申请专业领域的质控工作目标、思路与计划。

　　第十条  省级卫生健康行政部门组织开展遴选答辩前，应当组建成立答辩评委专家组，负责对竞选答辩单位进行评审。

　　答辩评委专家组由熟悉掌握国家及省级医疗质量安全管理制度和工作情况，具有良好的职业品德、专业知识和业务能力的管理、临床等专业人员组成。

　　专家参加答辩评委专家组工作实行回避制度。

　　第十一条  省级质控中心挂靠单位周期为4年，最长可挂靠2届。1届任期届满后，省级卫生健康行政部门根据挂靠期内年度监测评估结果，决定是否重新遴选挂靠单位；2届期满后，省级卫生健康行政部门按程序重新组织遴选。

　　第三章  组织形式

　　第十二条  各省级质控中心设主任1名，负责主持质控中心全面工作。

　　省级质控中心主任由挂靠单位推荐并报请省级卫生健康行政部门审定同意后确定，原则上由挂靠单位正式在职工作人员担任，并符合以下条件：

　　（一）具有较好的职业道德和责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献。

　　（二）具有较强的业务能力和一定的医疗质量安全管理工作基础，熟悉有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识。

　　（三）具有较强的组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望。

　　（四）具有良好的身体状态，能够胜任质控中心负责人工作。

　　（五）正在从事本专业临床、业务工作，并在挂靠单位担任相应行政职务。

　　（六）3年内未受过卫生健康等行政部门的行政处罚。

　　第十三条  省级质控中心主任每届任期4年，任期内如因工作调动、年龄、身体等原因不能承担工作的，由挂靠单位重新推荐，经省级卫生健康行政部门审核同意后予以更换，新任主任的任期与挂靠单位的挂靠周期同步。挂靠单位推荐人选不符合省级质控中心主任基本条件或无法承担相应工作任务的，由省级卫生健康行政部门重新遴选挂靠单位。

　　第十四条  省级质控中心应当设立专家委员会，负责为本中心质控工作提供技术支撑并落实具体工作。专家委员会设置应当符合下列要求：

　　（一）各省级质控中心只设立1个专家委员会，委员数量原则上不超过40名（其中挂靠单位不超过3名）。

　　（二）专家委员会设主任委员1名，由质控中心负责人担任；副主任委员5-7名（其中挂靠单位不超过1人）；秘书1-2名。原则上不设名誉主任、顾问等荣誉职位。

　　（三）专家委员会组成应符合质控工作需要，并具有广泛的专业代表性和地域代表性。

　　各省级质控中心专家委员会副主任委员、委员名单，由挂靠单位推荐并征求其所在单位和相关市卫生健康行政部门意见，报省级卫生健康行政部门审核同意后确定。

　　第十五条  各省级质控中心可以根据工作需要成立亚专业质控专家组。亚专业质控专家组设组长1名，副组长2-5名，成员5-10名。

　　申请成为亚专业质控专家组挂靠单位的医疗卫生机构，应当向相应专业省级质控中心提出申请，由省级卫生健康行政部门与省级质控中心共同研究确定。

　　第十六条  专家委员会调整周期为4年，其下设的亚专业专家组原则上同步调整。成员任期内因故不能继续履职的，原则上不再进行增补。挂靠单位届满连任的，原专家委员会及亚专业专家组可不作调整。省级质控中心解除挂靠关系后，专家委员会及亚专业专家组同时解散。

　　第四章  职责和运行管理

　　第十七条  省级质控中心在省级卫生健康行政部门领导下，承担以下职责：

　　（一）定期研究分析本专业领域全国和全省医疗质量安全现状，制订全省医疗质量安全管理与质控规划、方案和具体措施。

　　（二）推动落实国家及省级质量安全改进目标和综合策略，拟定本专业全省质控指标、标准和质量安全管理要求，组织开展本专业领域质控工作培训。

　　（三）定期收集、分析本专业医疗质量安全数据，定期发布质控信息，编写年度本专业医疗服务与质量安全报告。

　　（四）本着科学、公正、客观的原则，组织对本专业开展医疗质量评估，及时将评估结果和意见建议报省级卫生健康行政部门。

　　（五）开展本专业质量管理、疑难重点病例讨论和诊疗、技术规范化培训。

　　（六）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，落实医疗质量安全管理与控制工作要求。

　　（七）定期开展专业发展现状调研，对相关专业的设置规划、布局、基本建设标准、相关技术和设备应用等工作进行调研和论证，为卫生健康行政部门决策提供依据。

　　（八）加强与本专业国家级质控中心沟通，做好国家级质控工作的承接。推动组建全省相应专业质控网络，指导市级以下质控中心和医疗卫生机构开展医疗质量安全管理与控制工作。

　　（九）承担省级卫生健康行政部门交办的其他工作任务。

　　第十八条  省级卫生健康行政部门应为省级质控中心开展工作提供必要的支持。各级各类医疗卫生机构应当积极配合质控中心依法依规开展质控工作，指定专人担任质控工作联络员，负责与质控中心的沟通联系和本单位的质控管理工作。

　　第十九条  省级质控中心挂靠单位应当为质控中心开展工作提供必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等保障，同时应当加强承担质控中心任务相关部门、专业的建设，培养专家人才，提高质控水平。

　　第二十条  省级质控中心应根据工作实际，建立健全工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。

　　第二十一条  省级质控中心应定期召开本中心专家委员会、亚专业质控专家组工作会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控工作任务；定期召集本专业下一级质控中心负责人召开会议，部署质控工作任务，交流质控工作经验。

　　省级质控中心主任应组织开展好日常质控工作，并定期向省质控办公室报送本专业质控情况、存在问题、有关对策和意见建议。

　　第二十二条  省级质控中心应制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，每年12月底前向省质控办公室报送本年度工作总结及下年度工作计划。工作计划制定应遵循可操作、易量化的原则，内容包括制订质控指标和标准、培训、调研、督查计划等，相关工作任务应当明确完成时限。

　　省级质控中心开展年度工作计划之外的重要活动与安排，应当提前报省质控办公室同意。计划外的未报告的工作，原则上不予开展。

　　第二十三条  各省级质控中心主要通过质量评价、考核评估和督导检查等方式开展质控工作，对质控范围内的医疗卫生机构质控频次每年不少于1次。质控完成后，省级质控中心应当向相关医疗卫生机构出具质控报告，同时书面报送省质控办公室。医疗卫生机构应当根据质控报告抓好整改落实，并向省级质控中心书面报送整改情况。

　　省级质控中心形成的质控结论、质控工作报告作为医院等级评审的重要依据。省质控中心办公室定期汇总各质控中心评估结果，发布质控简讯。

　　第二十四条  省级质控中心工作经费应当实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应当遵守相关财务规定，确保经费规范管理和使用。

　　第二十五条  省级质控中心每年至少开展1次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、质控经验、薄弱环节、改进措施等内容。培训可采取视频、现场培训等多种形式。

　　省级质控中心应当定期组织本中心成员学习有关医疗卫生法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准，积极做好相关政策宣贯，推广国内外本专业的适宜新技术、新方法。

　　第二十六条  省级质控中心以质控中心名义下发文件，应按照省级卫生健康行政部门相关规定执行。

　　第二十七条  省级卫生健康行政部门负责省级质控中心平台的管理工作。省质控办公室定期对平台数据进行分析，形成数据质控分析报告。

　　第二十八条  省级质控中心应当积极利用信息化手段加强质控工作。根据实际工作需要，省级质控中心可以向省质控办公室申请数据资源用于开展质控工作。使用数据资源应当提交使用需求申请，并签订数据资源使用承诺书。

　　第二十九条  省级质控中心应当加强对质控报告和数据安全管理，落实数据资源安全责任制。挂靠单位主要负责人是数据资源安全管理工作第一责任人，应当组织制定严格有效的管理措施并抓好落实，切实保障网络和数据安全。

　　第三十条  省级质控中心应当在规定范围内使用数据资源，未经省级卫生健康行政部门同意不得向第三方传输、公开、披露数据资源。使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位。

　　第三十一条  省级质控中心应严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

　　（一）不得以省级质控中心名义开展与质控工作无关的活动，不得发布具有限制、准入性质的指标、标准或规范。

　　（二）不得以省级质控中心名义委托或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

　　（三）不得以省级质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

　　（四）不得以省级质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

　　（五）不得违规刻制印章、违规以省级质控中心名义印制红头文件。

　　（六）未经省级卫生健康行政部门同意，不得以省级质控中心名义违规颁发各类证书或者专家聘书。

　　（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

　　第三十二条  专家委员会委员、亚专业专家组成员以及质控中心相关工作人员应当严格遵守法律法规和质控工作有关规定，不得以专家委员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动，不得借助质控工作违规谋取私利。

　　第三十三条  质控工作相关资料由省级质控中心妥善保存，其中纸质资料须转换成电子版进行保存。

　　省级质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，并于3个月内将电子版资料副本以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

　　第五章  监督管理

　　第三十四条  省级质控中心应当加强内部管理，制定中心人员职责分工并督促落实，定期对专家委员和工作人员进行考核，发现违规行为应当立即纠正，并在职责范围内按照有关规定处理。

　　第三十五条  省质控中心办公室制定省级质控中心监测评估标准，组织开展年度评估工作。评估结果分为优秀、良好、合格和不合格4个等次。

　　省级质控中心发生以下情况之一的，年度评估结果定为不合格：

　　（一）国家有发布行业质控标准的情况下，未组织落实国家质控标准；国家暂未发布行业质控标准的情况下，未制订行业质控标准。

　　（二）无正当理由不参加年度评估。

　　（三）质控中心主任在工作中发生违规违纪，受到行政处罚且情形较为严重的。

　　（四）挂靠单位所在专业发生重大医疗质量安全事件。

　　（五）挂靠单位不能按规定支持质控中心工作或匹配的专项经费不能及时到位。

　　第三十六条  省级卫生健康行政部门根据年度评估结果，按照4年一个管理周期对省级质控中心挂靠单位进行动态管理：

　　（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整：

　　1.管理周期内4次年度评估结果均为良好及以上等次的。

　　2.管理周期内2次年度评估结果为优秀，且未出现不合格的。

　　（二）管理周期内发生2次年度评估不合格的，立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮遴选。

　　（三）挂靠届满后，省级卫生健康行政部门按照本办法重新遴选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与遴选。

　　第三十七条  省级质控中心出现本办法第三十一条规定相关情形且情节严重的，省级卫生健康行政部门应立即解除挂靠关系并重新遴选质控中心挂靠单位。因上述原因导致省级质控中心挂靠单位重新遴选的，原挂靠单位不得参与遴选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心的挂靠单位。

　　第三十八条  专家委员会委员及亚专业专家组成员出现第三十二条规定相关情形且情节严重的，或长期不承担质控中心安排的工作任务的，省级质控中心应当及时将其调出专家委员会及亚专业专家组，并将有关情况及时通报所在单位。

　　第六章  附  则

　　第三十九条  市级以下卫生健康行政部门可以参照本办法，并根据本辖区质控工作需要，制定辖区内质控中心管理办法。

　　第四十条  本办法实施前已经设立的省级质控中心，由省级卫生健康行政部门根据工作情况和实际需要，依照本办法适时进行调整。

　　第四十一条  本办法由省级卫生健康行政部门负责解释。

　　第四十二条  本办法自2025年3月29日施行，《山东省卫生健康委员会关于印发〈山东省省级医疗质量控制中心管理办法〉的通知》（鲁卫医字〔2021〕12号）同时废止。

原文链接：http://wsjkw.shandong.gov.cn/zwgk/fdzdgknr/gfxwj/202504/t20250427_4818398.html
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